数字中国，智慧医保！近日，备受瞩目的2024年全国智慧医保大赛颁奖典礼在重庆市圆满落下帷幕。2024全国智慧医保大赛由国家医保局主办，由重庆市医保局、重庆市大数据应用发展管理局、重庆两江新区管委会和重庆市科学技术研究院联合承办，是首次“央地协同”举办的数字化领域全国性赛事活动。本次大赛共吸引来自全国31个省的593个团队参赛，智慧眼与各省市医保局聚力协同，三支代表队历经初赛、复赛层层选拔，在决赛中脱颖而出，均获得佳绩！
国家医保局党组书记、局长章轲指出，2024全国智慧医保大赛圆满收官，是各方共同努力的结果，也是社会各界大力支持的生动写照。一批具有创新性、前瞻性和实用性的优秀案例应用脱颖而出。
奖项一：基于就诊全流程数据的AI专家大模型在医保基金监管的精准识别应用
智慧眼与河南省医疗保障局合作，依托河南省医保信息平台智能场景监控子系统，利用医保多模态垂直大模型，构建“知医保、懂医疗”的“AI专家”。
诊前，参保人及医务人员通过与“AI专家”交互，获取政策解读和问题解答，同时预警异常就医行为。诊中，“AI专家”结合就诊数据，智能推荐符合医保、医疗要求的处方，医生仅需确定,即可完成本次问诊工作。系统对调整部分实时监测分析，及时发现疑似违规行为，实时提醒并建议。诊后，“AI专家”全面复盘和深度分析诊疗过程，评估诊疗合理合规性。对于异常预警，深入挖掘原因，为可能存在的违规行为提供证据支持。“AI专家”践行“穿透式监管”理念，实现就诊全流程动态监管，助力医药机构高质量发展，保障医保基金安全高效运行。
奖项二：基于全量数据和大模型的医保基金使用异常费用和行为智能监测预警
1.0时代的医保基金监管以结算清单数据、知识库、规则库、大数据模型和“被动防守”为主要特征，由于监管数据运用不全，智能化程度不高，对飞行检查、专项整治等现场监管手段依赖正在逐年增加，一些普遍性、严重性、顽固性等问题尚无法从根本上遏制，与现阶段基金监管的发展形势和要求还存在较大差距。在国家医疗保障“1+3+N”发展思路下，经初步探索实践，使用就诊全流程数据和医保垂直多模态大模型是推动医保基金监管逐步迈向2.0时代，实现医保精细化监管的关键所在。
智慧眼与兵团医疗保障局经初步探索实践，以发挥数据要素乘数效应、强化智能分析能力、提升监测预警效能为核心，充分展现了全量数据和垂直多模态大模型智能体结合所产生的新的“化学反应”。实现了对参保人就诊全流程监管覆盖，初步解决了智能审核、DRG/DIP、反欺诈大数据在就诊必要性，诊断合理性，治疗相关性，检验检查必要性，影像相似性，串换、虚记药品耗材，回流药等方面尚无法有效解决的关键难题，最终推动医保基金监管逐步迈向2.0时代，助力国家医疗保障“1+3+N”战略有效实施。
奖项三：基于大模型的医保智能客服应用实践案例
基于大模型的智能客服系统已在湖南省医保信息平台中上线应用，有效解决了传统智能客服所面临的服务质量不高、知识更新乏力、个性化服务不足等问题。
在业务创新方面，智能客服通过模拟人类实现亲和交互，增强真实感与沉浸感；结合医保政策分析参保人报销差异，解决常识性与医保专业知识咨询衔接问题；提供购药咨询及手术、疾病咨询相关信息，实现了“千人千面”的个性化服务。在技术创新方面，引入 3D 数字虚拟人进行人机交互；利用预测任务学习降低数据标注成本；融合知识图谱推理与大模型知识生成能力；大模型支持多模态分析提高服务便捷性与可及性；发挥了医保数据价值，实现让群众少跑腿，让数据多跑路。
智慧眼作为全国智慧医保业务核心建设者，将以本次智慧医保大赛为契机，不断将人工智能创新成果转化为新质生产力，为医保事业的高质量发展贡献力量。
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