医保智能场景监控管理系统-智慧医保解决方案-智慧眼

医保智能场景监控管理系统

采用智能监控、生物识别、大数据、机器学习等技术手段，通过智能场景监控和大数据反欺诈融合方式对医药服务行为进行监控，实现监管关口前移，丰富监管维度，精准医保监管，提升监管效能。

医保智能场景监控管理系统

背景与需求方案概述核心价值应用场景相关产品

背景与需求

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2 0 2 0〕20号）：加快建设省级乃至全国集中统⼀的智能监控系统。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。

《国家医保局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发[2023]25号）：搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。

方案概述

医保智能场景监控系统是医保部门针对定点医疗机构和定点零售药店的重点医药服务场景（如血液净化、康复理疗、门诊统筹就医购药、基层医疗机构住院等重点风险领域及慢特病、精神病等重点专科领域）搭建的医药服务行为监控管理数字化平台。
它突破DRG/DIP仅从医保财务角度规范医疗行为的局限，以医疗和医保知识库为核心，采用生成式大模型、知识图谱、智能视觉、大数据等技术，深度评估医疗行为与诊疗规范的符合性，对医药服务行为的真实性和合理合规性进行全方位、全过程综合监管，达到规范医药服务行为，提升医疗服务质量、保障医保基金高质量运行的目的。

方案优势

数据无感采集

利用智能视频监控、生物识别认证等手段及各类智能终端，将医药服务行为与医保监管行为紧密结合，无感采集医药服务场景数据。

新技术医保监管

采用生成式大模型、知识图谱、智能视觉、大数据等新技术，弥补传统监管手段不足，创新了医保监管模式。

丰富反欺诈数据维度

增加了视频、图像等非结构化数据维度，丰富了医保反欺诈数据维度，增强了医保违规现场取证能力。

核心价值

智慧医保，无感监管

对医保医疗行为进行场景监控，应用大数据实时监控，实现智能化、实时性监管，提升监管效能、防范基金流失。

智能分析，实时防控

对门诊、住院、购药、治疗等就医场景进行全场景取证，确保实时、实地、实人、实物、实事、实证，有效防范欺诈骗保行为的发生。

便捷部署，全量监控

对医药服务的行为数据、结算数据、临床数据进行全数据采集；对医保基金使用的事前、事中、事后进行全流程监控。

应用场景

门诊场景监控

住院场景监控

高额检查监控

购药场景监控

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