近日，2026 全国智慧医保大赛结果揭晓。

智慧眼联合日照市医保局、日照移动共同打造的 "肾小保 + 云透析：基于个人医保云的慢病医保价值治理新范式" 项目斩获全国一等奖。该项目围绕医保基金提质增效目标，推动医保从“为治疗付费”向“为价值付费”转型。

一小群人，消耗了5% 的医保基金

患者仅占参保人群千分之一，却消耗约5%的医保基金，年增速超10%，全国在透患者已超130万。腹膜透析费用较血透低20%—30%，且可居家治疗、生存期更长，但国内腹透占比仅12.5%，低于香港约76%、上海约35%的水平。

结构失衡的背后，是院内监管难以覆盖治疗过程、院外服务难以管理、多方数据割裂。2025年6月，国家医保局将腹膜透析操作训练费、延伸服务费纳入价格项目，居家透析首次获得制度依据，政策落地仍亟须可核验的标尺。

 依托个人医保云构建全病程智能经办闭环

项目依托个人医保云底座，融合专科医学语义模型、物联网与数字孪生技术，打造“肾小保+云透析”全病程智能经办体系，连接医保经办、医疗服务、参保患者三端，形成“感、算、管、服”全链路闭环：无感采集院内血透与居家腹透数据，融合智算实现并发症预警与跨空间印证，智能经办做到合规业务秒级核销、不合理业务自动拦截，多端关怀让门特待遇年审“免申即享”。核查结果反哺机构评价、整改与服务优化，推动医保、医院、患者、药械、物流五方共赢。

项目实现四大创新：业务上率先建立血透“四项监测合规核验与漏做扣减”和腹透“线上劳务凭证+线下药耗消耗”双轨核查，让医保为“做够、做好”付费；技术上构建“大模型+IoT+个人医保云”三位一体可信架构，兼顾监管穿透与隐私保护；模式上形成医保主导、央企支撑、科技赋能、医疗协同的四方共建生态，单地市上线周期从3—6个月压缩至1个月；应用上实现全场景落地，AI数字员工承担70%重复工作，适老化“零操作”接入帮助重症群众跨越数字鸿沟。

肾慢病治理是医保精细化管理的典型缩影。作为深度参与国家医保数智化建设的AI 企业，智慧眼自研砭石多模态大模型已通过中央网信办备案，覆盖数万种疾病知识，衍生经办、医护、患者等多类智能体，已支撑全国20余省医保信息平台建设。未来，智慧眼将持续把AI能力向更广慢病领域延伸，助力医疗服务体系向价值医疗持续转型。