医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，医保基金安全直接关系到人民群众的健康权益和医疗保障制度的平稳运行。

据统计，目前国家医保部门监管的定点医药机构超过95万家，全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。

随着打击欺诈骗保工作的深入推进，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

伴随互联网+医保服务、门诊共济、处方流转等惠民措施的推进和开展，基金监管风险点进一步增加，新形势下，如何实现骗保行为的主动精准发现，是医保基金监管工作面临的新考验。

近日，《国务院办公厅<关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见>》、《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》等系列文件发布，文件强调基金监管现场和非现场相结合，推动智能监控常态化，要综合应用医疗保障智能监控和大数据分析手段，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。

在此背景下，智慧眼通过医保智能场景监控与反欺诈大数据的“组合拳”，为医保基金安全夯实技术防线。

智能监控“一张网”

医保智能场景监控通过“一张网”，对血液透析、门诊慢特病购药、门诊统筹购药、康复理疗、精神专科、民营（基层）医院住院等开展综合监管，有效防范冒名就医（购药）、虚传费用项目、挂床住院、空刷套现、串换药品（项目）等欺诈骗保行为的发生，同时结合智能预警分析、智能视频取证、线上远程稽核等，打造了从违规线索检出、调查取证到稽核处理的全场景、一站式闭环监管。

大数据立体追踪

医保反欺诈大数据监管是动态化穿透式“抽丝剥茧”。智慧眼充分发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，在不同场景通过线索监测、聚类分析、轨迹链路、行为趋势和关系图谱等发现欺诈线索，用规律挖掘风险行为，以点扩面扩大群体战果。通过数据中心、模型中心、应用中心和领导驾驶舱等主要功能实现模型构建-风险预警-关联分析-评估报告-稽核处置的业务闭环。

以血透场景为例，智慧眼发挥“组合拳”作用，通过“真实性监管引导”和“数据分析验证”结合的方式，把血透诊疗行为的不确定性转化为监管要求的确定性，从不同角度精确分析定位出可疑违规定点医疗机构和参保人，实现血透诊疗服务的监管要求。

通过带人脸识别的体重秤在患者血透前后称重时自动完成人脸识别打卡，确保血透行为的真实性。增加血透过程数据采集，丰富监测维度。

以血透中心信息化管理为基础，将血透治疗过程中的医嘱信息、病历信息、治疗信息、药耗信息、检验检查信息、设备运行信息等全量数据上报至场景监控系统进行大数据综合监管，重点防范血透项目高套、虚开/多开血透项目、虚记耗材、重复收费等。

以数据分析验证，提升基金监管效能。通过开发反欺诈模型，数据清洗、数据挖掘、数据知识图谱构建及效能监测，利用深度学习算法进行模型学习及训练，生成专属的智能检测模型，并将其内嵌在血液透析业务系统中，为经办人员业务审核提供多维度的判断依据，为复核、抽查、复查和执法等工作提供辅助支撑，加强医保基金的监管。

医保基金监管是一场没有硝烟的战争，医保智能场景监控和反欺诈大数据监管是医保基金监管体系中重要的非现场监管手段，具有”组合拳”效应。一方面，可促使医保监管更精准，对定点医药机构全范围覆盖，对所有就医行为实现全流程监控与大数据“埋点布控”，彰显打击威力，织就智能监管一张网。另一方面，促使医保决策更全面，实现纵向资源整合、横向互联互通，数据资源深度开发利用，提高医保宏观大数据决策能力，将进一步确保医保基金安全高效、合理使用，推动医保事业高质量可持续发展。